Implementation of ottawa ankle rules in university hospital emergency room: pilot study / Implementação das regras de ottawa para tornozelo em pronto-socorro de hospital universitário: estudo piloto

ABSTRACT Ankle injuries are the most common musculoskeletal injuries in emergency rooms and are associated with a great social and economic impact. The need to request additional tests for ankle sprains is based on suspicion of fracture. The Ottawa Ankle Rules (OAR) establish criteria for ordering radiographs to avoid performing unnecessary examinations. Objective: To evaluate the implementation of the Ottawa Rules as a protocol for treating ankle sprains in the emergency department of a university hospital. Methods: This is a retrospective observational study, conducted over a period of three months before and three months after implementation of the protocol. Results: In the first phase, all patients complaining of ankle sprain underwent radiographs. In the second phase, after the application of the OAR, out of 85 patients evaluated, only 58 underwent complementary exams, showing a reduction of 31.8% in the request for imaging exams. There was no significant difference in fracture detection between the two groups (p=0.476). Conclusion: The OAR can be used as a tool in diagnosing ankle sprains, and their implementation reduced the request for imaging exams. Level of Evidence III, Retrospective Comparative Study.

RESUMO Os traumatismos de tornozelo são as lesões musculoesqueléticas mais comuns nas salas de emergência e estão associadas a um grande impacto social e econômico. A solicitação de exames complementares para a entorse de tornozelo baseia-se na suspeita de fratura. As Regras de Ottawa para Tornozelo (ROT) estabelecem critérios para a solicitação de radiografias com o intuito de evitar a realização de exames desnecessários. Objetivo: Avaliar a implementação das ROT como protocolo de atendimento das entorses de tornozelo no pronto-socorro de um hospital universitário. Métodos: Estudo observacional retrospectivo que visou comparar a solicitação de radiografias e a presença de fraturas três meses antes e três meses após a implantação do protocolo. Resultados: Na primeira fase, todos os pacientes com queixa de entorse de tornozelo realizaram radiografias. Na segunda fase, após aplicação das ROT, de 85 pacientes avaliados, apenas 58 realizaram exames complementares, apresentando uma redução de 31,8% na solicitação dos exames de imagem. Não houve diferença na detecção de fraturas entre os dois grupos (p=0,476). Conclusão: As ROT podem ser utilizadas como ferramenta no atendimento das entorses de tornozelo e sua implantação reduziu a solicitação de exames de imagem. Nível de Evidência III, Estudo Comparativo Retrospectivo.

Analysis of 45,507 surgical treatment of distal tibia and malleolar fractures over 14 years / Análise de 45.507 tratamentos cirúrgicos das fraturas distais da tíbia e do tornozelo ao longo de 14 anos

ABSTRACT The distal leg joint fractures are among the most common fractures in humans across all age groups, and 50% of them require surgical treatment. Few studies discuss the epidemiology and costs of this fracture in the global and national literature. Objective: To evaluate the annual incidence and reimbursement value of distal leg joint fractures requiring surgical treatment from 2008 to 2021. Methods: A retrospective study was conducted to analyze the complex structured data of high volume and high variability (Big Data), publicly available on the TabNet platform (DATASUS), via software with artificial intelligence. Data from 2008 to 2021 on surgical treatment for malleolar fracture, distal tibia fracture, and isolated fibula fracture were analyzed. Results: From 2008 to 2021, there was an average incidence of 28.8 fractures/105 inhabitants per year, representing 14.62% of all fractures. The total amount paid for hospitalizations due to these fractures was R$ 34,218,014.62 over these 14 years. Conclusion: The incidence of distal leg joint fractures follows the pattern of those recorded in other countries. The adjustment of reimbursement over the years was lower than the accumulated inflation. Level of Evidence II, Economic and Decision Analyses - Developing an Economic or Decision Model.

RESUMO As fraturas articulares distais da perna estão entre as fraturas mais comuns do ser humano ao longo de todas as faixas etárias, e 50% delas necessitam de tratamento cirúrgico. Existem poucos trabalhos discutindo a epidemiologia e os custos dessa fratura na literatura mundial e, principalmente, na nacional. Objetivo: Avaliar a incidência anual e o valor de reembolso das fraturas distais da perna com indicação para tratamento cirúrgico entre os anos de 2008 e 2021. Métodos: Estudo retrospectivo para analisar os dados complexos estruturados de alto volume e alta variabilidade (Big Data), disponibilizados publicamente na plataforma TabNet (Datasus), através de um software com inteligência artificial. Foram analisados os dados de 2008 a 2021 do tratamento cirúrgico de fratura maleolar, fratura distal da tíbia e fratura isolada da fíbula. Resultados: Entre 2008 e 2021, houve incidência média de 28,8 fraturas/105 habitantes-ano, representando 14,62% de todas as fraturas. O valor total pago pelas internações dessas fraturas foi de R$ 34.218.014,62 ao longo desses 14 anos. Conclusão: A incidência das fraturas articulares distais da perna acompanha o padrão daqueles registrados em outros países. O reajuste do repasse ao longo dos anos foi inferior à inflação acumulada. Nível de Evidência II, Análises Econômicas e de Decisão - Desenvolvimento de Modelo Econômico ou de Decisão.

Treatment of Distal Tibiofibular Syndesmosis Injury Associated with Ankle Fractures with Suture Button / Tratamento da lesão da sindesmose tibiofibular distal associada às fraturas do tornozelo com suture button

Abstract Objective To evaluate the results obtained from the surgical treatment of malleolar ankle fractures associated with distal tibiofibular syndesmosis (DTFS) injury submitted to conventional surgical procedure for fracture fixation and DTFS fixation by suture button (SB). Methods Forty-nine patients were retrospectively evaluated, with a mean age of 45 years old and a mean follow-up of 34.1 months. Clinical and functional evaluation was based on the visual analogue scale (VAS) and on the American Foot and Ankle Society Score (AOFAS) for ankle and hindfoot, return to routine activities, and return to sport. Results The postoperative mean AOFAS and VAS were, respectively, 97.06 (confidence interval [CI 95%: 95.31-98.81] and 0.16 [CI 95% 0,04 - 0,29]. All patients returned to previous daily activities, and only 12 showed some residual symptom. There was no postoperative instability in any patient. Forty-six patients returned to sports activities and, of these, only 1 did not return to the level prior to the injury. Only two patients presented SB-related alterations. There was no report of dissatisfaction. Conclusion In malleolar fractures of the ankle with DTFS injury, the fixation of syndesmosis with SB demonstrated excellent postoperative results. Level of Evidence IV, retrospective case series.

Resumo Objetivo Avaliar os resultados obtidos do tratamento cirúrgico das fraturas maleolares do tornozelo associadas a lesão da sindesmose tibiofibular distal (STFD) submetidas a procedimento cirúrgico convencional de fixação da fratura e fixação da STFD pelo suture button (SB). Métodos Avaliou-se retrospectivamente 49 pacientes com uma média de idade de 45 anos e seguimento médio de 34,1 meses. A avaliação clínica e funcional foi baseada na escala visual analógica (EVA) e na escala American Foot and Ankle Society Score (AOFAS, na sigla em inglês) para tornozelo e retropé, retorno às atividades da rotina e retorno ao esporte. Resultados As médias pós-operatórias das escalas AOFAS e EVA foram, respectivamente, 97,06 (índice de confiança [IC 95%: 95,31 - 98,81] e 0,16 [IC 95% 0,04 - 0,29]. Todos os pacientes retornaram às atividades prévias do cotidiano, sendo que apenas 12 apresentaram algum sintoma residual. Não se verificou instabilidade pós-operatória em nenhum paciente. Ao todo, 46 pacientes retornaram às atividades desportivas e, destes, apenas 1 não retornou ao nível prévio à lesão. Apenas dois pacientes apresentaram alterações relacionadas ao SB. Não houve relato de insatisfação. Conclusão Em fraturas maleolares do tornozelo com lesão da STFD, a fixação da sindesmose com o SB demonstrou excelentes resultados pós-operatórios. Nível de Evidência IV, série de casos retrospectiva.

Evaluation of the Reproducibility of Lauge-Hansen, Danis-Weber, and AO Classifications for Ankle Fractures / Avaliação da reprodutibilidade das classificações Lauge-Hansen, Danis-Weber e AO para fraturas do tornozelo

Abstract Objective The present study aims to analyze the intra- and interobserver reproducibility of the Lauge-Hansen, Danis-Weber, and Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) classifications for ankle fractures, and the influence of evaluators training stage in these assessments. Methods Anteroposterior (AP), lateral and true AP radiographs from 30 patients with ankle fractures were selected. All images were evaluated by 11 evaluators at different stages of professional training (5 residents and 6 orthopedic surgeons), at 2 different times. Intra- and interobserver agreement was analyzed using the weighted Kappa coefficient. Student t-tests for paired samples were applied to detect significant differences in the degree of interobserver agreement between instruments. Results Intraobserver analysis alone had a significant agreement in all classifications. Moderate to excellent interobserver agreement was highly significant (p ≤ 0.0001) for the Danis-Weber classification. The Danis-Weber classification showed, on average, a significantly higher degree of agreement than the remaining classification systems (p ≤ 0.0001). Conclusion The Danis-Weber classification presented the highest reproducibility among instruments and the evaluator's little experience had no negative influence on the reproducibility of ankle fracture classifications. Level of Evidence II, Diagnostic Studies - Investigating a Diagnostic Test.

Resumo Objetivo Avaliar a reprodutibilidade intra- e interobservador das classificações de Lauge-Hansen, Danis-Weber e Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) para as fraturas de tornozelo, e a influência do estágio de formação dos participantes na avaliação. Métodos Foram selecionadas radiografias de 30 pacientes com fratura de tornozelo nas incidências anteroposterior (AP), perfil e AP verdadeiro. Todas as imagens foram avaliadas por 11 participantes em diferentes estágios de formação profissional (cinco residentes e seis cirurgiões ortopédicos), em dois momentos distintos. Analisou-se a concordância inter- e intraobservador por meio do coeficiente Kappa ponderado. O teste t de Student para amostras pareadas foi aplicado para verificar se havia diferença significativa no grau de concordância interobservador entre os instrumentos. Resultado Observou-se que existe concordância significativa em todas as classificações quando da análise intraobservador isolada. Existe concordância interobservador altamente significativa de grau moderado a ótimo na classificação de Danis-Weber (p ≤ 0,0001). A classificação de Danis-Weber apresentou, em média, grau de concordância significativamente maior que as outras classificações (p ≤ 0,0001). Conclusão A classificação de Danis-Weber se mostrou a mais reprodutiva entre os instrumentos avaliados, e a pouca experiência do avaliador não influencia negativamente a reprodutibilidade das classificações das fraturas do tornozelo. Nível de Evidência II, Estudos Diagnósticos - Investigação de um Exame para Diagnóstico.

Manejo terapéutico del maléolo posterior en fracturas trimaleolares de tobillo: revisión bibliográfica / Therapeutic management of the posterior malleolus in trimaleolar ankle fractures: review / Manejo terapêutico do maléolo posterior em fraturas do tornozelo trimaleolar: revisão bibliográfica

Introducción: El manejo terapéutico de las fracturas de maléolo posterior en las fracturas trimaleolares de tobillo continúa en debate. Nuestro objetivo fue realizar una búsqueda de la evidencia científica sobre los aspectos terapéuticos de las fracturas de maléolo posterior en el contexto de las fracturas trimaleolares. Materiales y métodos: Se realizó una revisión de la bibliografía sistematizada por dos revisores, centrados en el manejo terapéutico del maléolo posterior. Resultados: Se obtuvieron 16 artículos clínicos de un total de 1029 pacientes, 8 estudios nivel de evidencia II y 8 de nivel IV. Se sistematizaron las indicaciones quirúrgicas y se analizaron los resultados funcionales y las complicaciones. Conclusiones: La comprensión pato-anatómica de estas fracturas es cada día mayor, principalmente por la utilización habitual de tomografías computarizadas (TC). El tratamiento quirúrgico sobre el maléolo posterior está evidenciando buenos y excelentes resultados funcionales. Para una adecuada decisión terapéutica se debería tener en cuenta ciertos factores: inestabilidad tibiotalar y sindesmótica, congruencia articular y características morfológicas del maléolo posterior. La reducción abierta (RA) y fijación interna con placa de sostén es el tratamiento que ha demostrado mejores resultados a corto y mediano plazo, no encontrando estudios con seguimiento a largo plazo.

Introduction: The therapeutic management of posterior malleolus fractures in trimaleolar ankle fractures continues in debate. Our objective was to conduct a search for scientific evidence on the therapeutic aspects of posterior malleolus fractures in the context of trimaleolar fractures. Materials and methods: A review systematic of the literature was carried out by two reviewers, focusing on the therapeutic management of the posterior malleolus. Results: 16 clinical articles were obtained with a total of 1029 patients, 8 studies level of evidence II and 8 studies level IV. The surgical indications were systematized, and the functional results and complications were analyzed. Conclusions: The patho-anatomical understanding of these fractures is increasing every day, mainly due to the usual use of CT scans. Surgical treatment on the posterior malleolus shows good and excellent functional results. For an adequate therapeutic decision certain factors should be taken into account: tibiotalar and syndesmotic instability, joint congruence and morphological characteristics of the posterior malleolus. Open reduction and internal fixation with support plate is the treatment that has shown better results in the short and medium term, not finding studies with long-term follow-up.

Introdução: O tratamento terapêutico das fraturas do maléolo posterior nas fraturas do tornozelo trimaleolar continua em debate. Nosso objetivo foi realizar uma pesquisa de evidências científicas sobre os aspectos terapêuticos das fraturas do maléolo posterior no contexto das fraturas trimaleolares. Materiais e métodos : Uma revisão sistemática da literatura foi realizada por dois revisores, com foco no manejo terapêutico do maléolo posterior. Resultados: foram obtidos 16 artigos clínicos com um total de 1029 pacientes, 8 estudos com nível de evidência II e 8 estudos com nível IV. As indicações cirúrgicas foram sistematizadas e os resultados e complicações funcionais foram analisados. Conclusões: O entendimento anatomopatológico dessas fraturas está aumentando a cada dia, principalmente devido ao uso habitual de tomografias computadorizadas. O tratamento cirúrgico do maléolo posterior mostra bons e excelentes resultados funcionais. Para uma decisão terapêutica adequada, certos fatores devem ser levados em consideração: instabilidade tibiotalar e sindesmótica, congruência articular e características morfológicas do maléolo posterior. A redução aberta e a fixação interna com placa de suporte é o tratamento que apresenta melhores resultados no curto e médio prazo, não encontrando estudos com acompanhamento a longo prazo.

Reproducibility of the Lauge-Hansen, Danis-Weber, and AO classifications for ankle fractures / Análise da reprodutibilidade das classificações de Lauge-Hansen, Danis-Weber e AO para as fraturas de tornozelo

ABSTRACT Objective: This study evaluated the reproducibility of the three main classifications of ankle fractures most commonly used in emergency clinical practice: Lauge-Hansen, Danis-Weber, and AO-OTA. The secondary objective was to assess whether the level of professional experience influenced the interobserver agreement for the classification of this pathology. Methods: The study included 83 digitized preoperative radiographic images of ankle fractures, in anteroposterior and lateral views, of different adults that had occurred between January and December 2013. For sample calculation, the estimated accuracy was approximately 15%, with a sampling error of 5% and a sampling power of 80%. The images were analyzed and classified by six different observers: two foot and ankle surgeons, two general orthopedic surgeons, and two-second-year residents in orthopedics and traumatology. The Kappa statistical method of multiple variances was used to assess the variations. Results: The Danis-Weber classification indicated that 40% of the agreements among all observers were good or excellent, whereas only 20% of good and excellent agreements were obtained using the AO and Lauge Hansen classifications. The Kappa index was 0.49 for the Danis-Weber classification, 0.32 for Lauge Hansen, and 0.38 for AO. Conclusion: The Hansen-Lauge classification presented the poorest interobserver agreement among the three systems. The AO classification demonstrated a moderate agreement and the Danis-Weber classification presented an excellent interobserver agreement index, regardless of professional experience.

RESUMO Objetivo: Avaliar a reprodutibilidade e comparatividade das três principais classificações usadas para fraturas do tornozelo mais comumente empregadas nos servicos de emergência: Lauge-Hansen, Danis-Weber e AO-OTA. Observar secundariamente se existe influência da experiência profissional sobre a concordância entre observadores para a classificação dessa patologia. Métodos: Foram usadas 83 imagens digitalizadas de radiografias pré-operatórias, em incidências anteroposterior e perfil, de fraturas do tornozelo de adultos diferentes, ocorridas entre janeiro e dezembro de 2013. No cálculo amostral assumiu-se precisão da estimativa de 15%, com erro amostral de 5% e com poder de amostragem de 80%. A leitura e a classificação das fraturas foram feitas por seis observadores, dois cirurgiões de pé e tornozelo, dois ortopedistas generalistas e dois residentes do segundo ano de ortopedia e traumatologia. A análise das variações foi feita pelo método estatístico de Kappa de múltiplas variâncias. Resultados: Com o uso da classificação de Dannis-Weber, 40% das concordâncias foram consideradas boas ou excelentes entre todos os observadores, enquanto nas classificações de Lauge Hansen e AO apenas 20% se apresentaram boas ou excelentes. O índice Kappa acumulado para cada classificação foi de 0,49 para a classificação de Dannis-Weber, 0,32 para Lauge Hansen e 0,38 para a classificação AO. Conclusão: A classificação de Lauge Hansen apresenta a pior concordância interobservador dentre as três classificações. A classificação da AO demonstrou concordância intermediária e a de Dannis-Weber apresentou o maior índice de concordância interobservador, independentemente da experiência do profissional.

Supination-external rotation ankle fractures: analysis of clinical results after syndesmotic screw removal / Fraturas do tipo supinação-rotação externa: análise dos resultados clínicos da retirada do parafuso transindesmoidal

ABSTRACT OBJECTIVE: To evaluate the postoperative results of patients with supination-external rotation ankle fractures who underwent syndesmotic screw (SS) removal. METHODS: Retrospective cohort study assessing the late postoperative results of 35 patients operated from January 2013 to June 2015. Patients undergoing treatment of rupture of the distal tibiofibular syndesmosis with SS fixation and who did not have any concomitant surgical injuries in sites other than the ankle were included. Patients who did not complete appropriate follow-up after surgery were excluded from the study. RESULTS: There was no statistical significant difference in the evaluated outcomes among the patients who had their SS removed and those who remained with the SS. CONCLUSION: SS removal did not significantly alter the clinical results of patients surgically treated with SS for supination-external rotation fractures.

RESUMO OBJETIVO: Avaliar o resultado pós-operatório dos pacientes com fratura do tornozelo pelo mecanismo de supinação-rotação externa que foram submetidos a retirada do parafuso transindesmoidal (PT). MÉTODOS: Estudo de coorte retrospectivo que avaliou os resultados pós-operatórios tardios de 35 pacientes operados entre janeiro de 2013 e junho de 2015. Foram incluídos pacientes submetidos ao tratamento da ruptura da sindesmose tibiofibular distal com fixação com PT e que não apresentavam lesões cirúrgicas concomitantes em outros sítios que não o tornozelo. Pacientes que não foram devidamente acompanhados no pós-operatório foram excluídos. RESULTADOS: Não houve diferença estatisticamente significativa nos desfechos avaliados entre os pacientes que tiveram o PT removido e os que permaneceram com o PT. CONCLUSÃO: A retirada do PT não alterou significativamente o resultado clínico dos pacientes tratados cirurgicamente com PT por fraturas do tipo supinação-rotação externa.

BIMALLEOLAR ANKLE FRACTURE: A SIMPLE FRACTURE? / FRATURA BIMALEOLAR DO TORNOZELO: UMA SIMPLES FRATURA?

ABSTRACT Objective: To evaluate the frequency of deltoid ligament injury in bimalleolar supination-external rotation type fractures and whether there is a correlation between the size of the fractured medial malleolus and deltoid ligament injury . Methods: Twenty six consecutive patients underwent magnetic resonance exams after clinical and radiographic diagnosis of bimalleolar supination-external rotation type ankle fractures . Results: Thirteen patients (50%) presented deltoid ligament injury associated to bimalleolar ankle fracture. Partial injury was present in seven (26.9%) patients and total injury in six (23.1%). Regarding medial fragment size, the average was 2.88 cm in the absence of deltoid ligament injury. Partial injuries presented 1.93 cm and total 2.1 cm on average . Conclusion: Deltoid ligament injury was present in 50% of bimalleolar ankle fractures. Smaller medial malleolus fragments, especially concerning the anterior colliculus, presented greater association with partial deltoid ligament injuries. Level of Evidence IV, Cross Sectional Study.

RESUMO Objetivo: Avaliar a frequência da lesão do ligamento deltóide nas fraturas bimaleolares do tornozelo tipo supinação-rotação externa e se existe correlação entre o tamanho do fragmento do maléolo medial fraturado e o tipo de lesão do ligamento deltóide. Métodos: Vinte e seis pacientes consecutivos com diagnóstico clínico e radiográfico de fratura bimaleolar do tornozelo tipo supinação-rotação externa (Lauge-Hansen), foram submetidos ao exame de ressonância magnética do tornozelo para avaliar a presença de lesão ligamentar associada à fratura bimaleolar. Resultados: Treze pacientes (50%) apresentaram lesão do ligamento deltóide associada à fratura bimaleolar do tornozelo, sendo sete (26,9%) lesões parciais e seis (23,1%) totais. Com relação ao tamanho do fragmento do maléolo medial, na ausência de lesão do ligamento deltóide, o tamanho médio foi de 2,88 cm. Nas lesões parciais, a média foi de 1,93 cm e, nas lesões totais do ligamento deltóide, de 2,1 cm. Conclusões: A lesão do ligamento deltóide esteve presente em metade das fraturas bimaleolares do tornozelo do tipo supinação-rotação externa. Fragmentos menores do maléolo medial, especialmente do colículo anterior, tem maior associação com lesões parciais do ligamento deltóide. Nível de Evidência IV, Estudo Transversal.